Desmontando el informe suizo sobre la homeopatía

Informe Suizo

[NOTA: Cuando este artículo salió publicado, tanto en Amazings como en menéame aparecieron comentarios llamándome cansino y pidiendo que no insistiésemos tanto en el tema de la homeopatía, que ya está claro. Lamentablemente, amigos, no está claro en la mente de muchas personas. Cada vez que alguien parece “probar” que la homeopatía funciona, ese movimiento adquiere nueva fuerza. Tenéis razón, es cansino demostrar lo mismo una y otra vez. Os aseguro que tengo cosas más interesantes que hacer con mi tiempo. Por desgracia, sigue siendo necesario]

En febrero de 2012, diversos medios publicaron una noticia que parecía reivindicar la práctica de la homeopatía de una vez por todas: el gobierno suizo afirma en un contundente informe que la homeopatía es eficaz y rentable. Un artículo que ha sido reproducido hasta la saciedad comienza de esta lapidaria forma:

El gobierno suizo tiene una larga historia y muy respetada, de la neutralidad, y por lo tanto, los informes de este gobierno en temas controvertidos deben tomarse más en serio que otros informes de los países que están más influidos por las actuales circunstancias económicas y políticas.

Según nos cuentan, Suiza ha descubierto que la homeopatía es una técnica de probada eficacia, aceptada por la mayoría de la población y con costes menores a los de la medicina convencional:

A finales de 2011, el informe del gobierno suizo sobre la medicina homeopática representa la evaluación más completa de la medicina homeopática se ha escrito por un gobierno, y acaba de ser publicado en forma de libro en Inglés (Bornhoft y Matthiessen, 2011). Este informe afirmó que el tratamiento homeopático es eficaz y rentable y que el tratamiento homeopático debe ser reembolsados por las autoridades nacionales de Suiza en los programa de seguro médico… Aproximadamente la mitad de la población suiza ha utilizado tratamientos de medicina complementaria y alternativa y conoce el valor de ellos. Además, aproximadamente la mitad de los médicos suizos consideran eficaces los tratamientos Naturopáticos y de Terapias alternativas. Quizá lo más importante, el 85 por ciento de la población suiza quiere terapias alternativas formando parte del programa del seguro de salud de su país.

Aparentemente, la contundencia de los argumentos es aplastante, tanto que un referéndum de 2009 apoyó la inclusión de las medicinas alternativas en el sistema público de salud de Suiza. La constitución suiza se enmendó en los siguientes términos:

El gobierno federal y los cantones se asegurarán de que, dentro de su jurisdicción, se tome en consideración la medicina complementaria.

¿Qué ha pasado en la tierra del chocolate y el secreto bancario? ¿Se han vuelto locos esos suizos? ¿Han descubierto algo que nosotros no sabemos? Para ello, deberíamos echar mano al susodicho informe, leer sus más de doscientas páginas, examinarlo críticamente y extraer nuestras propias conclusiones. Ya sé que usted tendrá mejores casos que hacer, pero vale la pena. Felizmente para usted, mi vocación de servicio público se le ha adelantado.

Vamos a comenzar por el principio, si le parece. Lo primero que noté es un detalle, importante para evaluar lo que viene después. Se trata de esto: el informe del gobierno suizo sobre la homeopatía … no es del gobierno suizo. No es un informe realizado por expertos del gobierno, ni encargado por el gobierno. De hecho, aunque la mayoría de los autores son suizos, los dos editores del estudio son alemanes.

El Informe Bornhöft/Matthiesen (a partir de ahora, “el Informe”) es, sencillamente, un estudio realizado por homeópatas dentro de una evaluación llamada Programa de Evaluación sobre Medicina Complementaria. Se trata de un programa organizado por el gobierno suizo con el fin de determinar si los tratamientos de medicina alternativa deberían cubiertos por el servicio suizo de salud (que habían sido provisionalmente autorizados en 1998, a la espera de su autorización definitiva). El Informe es la respuesta de los homeópatas, su contribución al debate. Nada más.

¿De dónde salen, entonces, esas grandilocuentes referencias al gobierno suizo? Hasta donde puedo discernir, la “noticia” se gestó en el blog de Dana Ullman, del Huffington Post. Allí fue donde anunció que acababa de publicarse el informe de marras, aunque el propio Informe tenía ya varios años. Ullman, homeópata declarado, afirmó que el Informe procedía del gobierno suizo (o no se enteró, o mintió, escoja usted), y la lió parda. Su artículo fue prontamente reproducido por toda la prensa pro-homeopática, incluidos nuestros, ejem, amigos de Boiron. Todos repitieron como papagayos la verdad oficial de Ullman, y si alguno de ellos intentó contrastar la veracidad de la información, no se esforzó mucho, la verdad.

Es decir, el Informe es un material preparado por homeópatas para apoyar la postura de los homeópatas. No es la verdad absoluta sancionada por el gobierno de la neutral y ponderada Suiza, lanzada a las cuatro vientos para acallar las bocas de los escépticos incrédulos como usted y yo. Pero es un informe. Se trata de una lectura apasionante, se lo aseguro. Eso sí, hay que estar bien entrenado para leer entre líneas. ¿Listo? Vamos allá.

El Informe es lo que los autores denominan llaman HTA (Valoración de Tecnologías de Salud). Su propósito no es solamente demostrar que la homeopatía funciona, sino que es necesaria por otros motivos, a saber: es apropiada, segura y económica. Los autores pretendían argumentar con ello que, independientemente de la discusión sobre la valía científica o las pruebas doble ciego, los suizos quieren tratamientos alternativos y más baratos, así que ¿por qué no darles el gusto?

No se le escapará al lector que esa extensión al “mundo real” está diseñada para conseguir apoyo en un área en la que se sientes fuertes. En efecto, la mayoría de la población quiere ser tratada con homeopatía. No sé cómo decirlo sin sonar un renegado de la democracia, pero recordemos que la mayoría de la población también cree en los horóscopos. Una falsedad no deja de serlo porque la votemos en masa. En lo que toca a la seguridad de la homeopatía, está garantizada, ya que los medicamentos homeopáticos no tienen efectos secundarios (en realidad, no tiene efectos de ningún tipo); y el coste ha de ser necesariamente menor, ya que lo único que hay que pagar es azúcar, agua y un hígado de pato, y con eso tenemos medicamentos para todo un año.

El Informe comienza con una pequeña introducción sobre los principios de la homeopatía, repasando los tópicos habituales: lo similar cura lo similar, hay que prestar atención a los síntomas del paciente en lugar de al diagnóstico, millones de personas la usan desde hace doscientos años, etc. Nos recuerdan la técnicas de “potenciación y sucusión,” que en jerga homeopática significa “diluir y agitar,” y aunque estos homeópatas parecen conocer el número de Avogadro y los problemas derivados de una excesiva dilución, lo compensan con una exhibición de imaginación desbocada al apelar a la teoría de la Relatividad y la Mecánica Cuántica como vías para explicar el mecanismo de acción de la homeopatía. Remataron la faena con referencias a la “fuerza vital” que me recordó aquel aforismo de “lo hizo un mago.”

Eso sí, aunque pasan de puntillas por los problemas de la homeopatía, dedican dos capítulos enteros a explicar por qué los métodos de prueba de la medicina tradicional no funcionan bien, y por qué hay que tener consideraciones especiales hacia la práctica homeopática. Según el Informe, las pruebas aleatorias en condiciones de doble ciego no son buenas por un conjunto de razones: no permiten un tratamiento individualizado del paciente; es susceptible a la existencia de falsos negativos; puede beneficiar a algunos individuos sin que el estudio lo aperciba; es vulnerable a problemas de sesgo; no son reproducibles siempre; pueden ser víctimas de intereses de los patrocinadores.

Incluso cuestionan la ética de los experimentos doble ciego, ya que el grupo de control no está recibiendo el tratamiento que pudiera beneficiarles. No sé si le habrán explicado a esta gente que los científicos de verdad están al tanto de estos y muchos otros problemas derivados de la experimentación clínica. Por eso es tan difícil hacer bien un experimento, y por eso la bibliografía científica exige la presentación de todo tipo de detalles que puedan reducir esos fallos. Hablando en pureza, es correcto que cualquier persona crítica se haga estas y otras pruebas parecidas. Es algo que cualquier persona con espíritu crítico e inquisitivo tendría que tener en cuenta siempre.

Salvo los homeópatas, según parece. Una de las cosas que mejor hacen los autores del Informe es “demostrar” que su cliente debe ser juzgado de forma distinta. Según ellos, las pruebas doble ciego, la aleatorización, los grupos de control, todo eso es algo que no sirve con las pruebas homeopáticas. ¿Por qué? Pues porque sus principios de trabajo lo impiden. La homeopatía es una especie de traje a medida que actúa de forma diferente para cada paciente, así que los experimentos doble ciego no sirven. Como el tratamiento se aplica sobre un ser humano con “fuerza vital” incluida, la investigación preclínica no es factible. La investigación fisicoquímica, tampoco. Las pruebas en animales, botánicas o in vitro, se revelan inútiles.

La verdad es que todo aquello me resultaba muy familiar. ¿Han leído ustedes la historia del dragón que narraba Carl Sagan en El Mundo y sus Demonios? Yo afirmo que tengo un dragón en el garaje. Mi vecino me pregunta dónde está, que él no puede verlo. Es que es invisible, le digo yo. ¿Y por qué no deja huellas? Es que vuela, respondo. Entonces, dice el vecino, vamos a pintarlo con aerosol para saber dónde se encuentra. Ya, pero es que es incorpóreo. ¿Y un sensor infrarrojo? Tampoco serviría, le contesto, el fuego invisible no da calor. Yo voy contrarrestando cualquier prueba física que me propongan con una explicación especial de por qué no funcionará.

Los autores del Informe juegan muy sutilmente al dragón. Y ya puestos, tienen la desfachatez de afirmar que “la ausencia de pruebas no es prueba de ausencia.” Es decir, citan a Sagan para convencernos de que, aunque no tengamos prueba de la existencia del dragón homeopático, lo que es haberlo, haylo. Tamaña osadía casi me tira de espaldas, pero estoy repuesto y subo la apuesta. Señores de la homeopatía: afirmaciones extraordinarias exigen pruebas extraordinarias. Si ustedes pretenden hacerme tragar que un dragón invisible e incorpóreo existe en su garaje, ya pueden empezar con las pruebas.

Afortunadamente, los homeópatas del Informe están tan deseosos de demostrar que el dragón existe, que entran al trapo y ellos mismos se contradicen. Tras justificarse preventivamente ante resultados negativos con eso de que “la homeopatía requiere pruebas especiales,” comienzan a sacar una prueba tras otra. ¿Dije que las pruebas fisicoquímicas no sirven? Vale, pero aquí tiene un estudio con espectroscopía ultravioleta. ¿Qué los animales no son humanos? No importa, aquí va un artículo sobre el uso de la homeopatía para curar intoxicaciones de arsénico en animales. ¿Los estudios in vitro no sirven, dije? No seamos tan estrictos, vea, según este autor de aquí la histamina homeopática funciona de maravilla.

Al parecer, las reglas del juego son que, cuando un estudio confirme la validez de la homeopatía, es que funciona; y si no, lo que pasa es que el estudio no sirve. Si sale cara gano, si sale cruz no pierdo, y a eso se dedican en todo un capítulo. Los meta-estudios desfavorables reciben multitud de críticas metodológicas; los que resultan neutros (sin ventajas con relación al placebo) se toleran siempre que muestren al menos un estudio favorable, e incluso cuando no, se dice que “no hay correlación, pero se ve una tendencia,” y a la saca. Y les aseguro que los autores utilizan el término “favorable” en su acepción más generosa. Una relación estadísticamente poco significativa se cuenta como favorable; una leve ventaja respecto al placebo se cuenta como favorable. Una tendencia apenas perceptible se cuenta como favorable.

Veamos un caso: el meta-estudio de Linde et al de 1997 en The Lancet. Ochenta y nueve estudios homeopáticos de todo tipo en condiciones controladas, placebo, aleatoriedad, doble ciego. Para estimar la validez de la homeopatía, los autores de este estudio usaron una cantidad llamada “odd ratio” que viene a decir cómo de probable es que suceda algo respecto a un grupo de control. Lo pasaré a probabilidades, para que se entienda mejor. Si la homeopatía no funcionase mejor que el control, estaríamos hablando de probabilidad de éxito del 50% Los resultados fueron los siguientes:

– Cuando se toman los 89 grupos en su conjunto, la probabilidad de que la homeopatía sea mejor que el placebo está en una horquilla de entre el 67% y el 75%. Algo mejor que el azar (50%), aunque no por mucho margen, la verdad.

– Al tomar los 26 mejores estudios (no se especifica qué significa “mejores,” aunque supongo que se trata de la calidad del estudio, tamaño de muestra, condiciones controladas, etc), la probabilidad a favor de la homeopatía decrece: 57 – 68%

– Finalmente, cuando se corrige un “sesgo de publicación,” obtenemos la tasa de éxito final para la homeopatía: entre un 51% y un 76%

Y esto, repito, son los datos de éxito no frente a un tratamiento convencional, sino frente a un placebo. Esto es como afirmar que alguien tiene un método “seguro” para adivinar cómo va a caer una moneda, pero solamente acertase tres de cada cuatro veces. Para los redactores del Informe estos datos merecieron casi una página adicional en un intento por justificar por qué el metaestudio de Lancet no ha de tenerse en cuenta: no vale comparar “peras con manzanas” (no bromeo, lo dijeron así), y además “al interpretar los datos, hay que tener en cuenta que los estudios de más alta calidad tienden a llevar a un resultado negativo.”

Así que, como los mejores análisis no nos dicen lo que queremos oír, no te ajuntamos. ¿A nadie le suena esto como una rabieta infantil? Como lo justo es justo, también reconocieron que un re-análisis de los datos iniciales, usando solamente los casos de mayor calidad y con las mayores “potenciaciones” (léase diluciones) no muestra diferencia respecto al placebo. Eso sí, el lector se queda con la impresión de que, a pesar de todo, el meta-estudio tiene polémica, cuando la verdad es que resulta claro como la luz del día.

Permítame ahora que llame su atención hacia el capítulo 10, el que considero más revelador. Se trata de un estudio sobre la eficacia de la homeopatía en enfermedades del tracto respiratorio superior: sinusitis, rinitis, asma, faringitis, otitis, vegetaciones, etc. No debe llamar la atención que se centrasen en un tipo concreto de dolencias, ya que seguramente será la que presenta mayores tasas de éxito a favor de la homeopatía. Hay un viejo chiste entre los científicos, según el cual la expresión “los resultados típicos muestran que” realmente ha de traducirse como “los mejores resultados que jamás he obtenido muestran que.” Seguro que los autores del Informe, en un esfuerzo para convencernos de la utilidad de la homeopatía, han escogido una dolencia particularmente favorable en resultados.

En apariencia, así es. Los estudios presentados, un total de 29, se llevaron a cabo en varios países. Al menos la mitad de ellos tenían aleatoriedad y doble ciego, bien contra un placebo, bien contra los tratamientos convencionales. A tenor de la interpretación de los autores del Informe, los resultados son espectaculares: de los 29 estudios, nada menos que 24 muestran un resultado positivo. Si nos restringimos a los 16 casos con control doble ciego y placebo, 12 muestran una ventaja a favor de la homeopatía. Finalmente, 6 de 7 estudios muestran un resultado mejor que el de un tratamiento convencional; uno de ellos se califica como “significativamente positivo.” Tres cuartas partes de los casos son calificados con un “1b,” que en la escala médica tradicional indica una evidencia obtenida de al menos una prueba aleatorizada y controlada.

¿Les sorprenderá que, al leerlo, yo obtengo una impresión muy diferente de lo que dice? Comencemos con el único tratamiento calificado como “significativamente positivo.” Estrictamente hablando, parece que la homeopatía gana a los antibióticos: 2.6 frente a 2.2 (en una escala no especificada en el Informe). Pero resulta que el margen estadístico es de 0.4, y puede que sea hasta de 0.8. Eso significa que, estadísticamente hablando, no podemos encumbrar a un método por encima del otro. Y, lo que es más importante, se trata de un estudio sobre los síntomas, no sobre la duración o efectividad del tratamiento.

Tal vez piense usted que, de todos modos, estamos comparando homeopatía frente a tratamiento convencional. Si en algún caso ambos se revelan con la misma eficacia en los otros seis estudios, puede que la homeopatía sirva como terapia alternativa. Claro que hay pequeños detalles a tener en cuenta:

– Dos de los estudios no hallan diferencia respecto al tratamiento convencional en casos de gripe. Teniendo en cuenta que NADA cura la gripe y que solamente pueden tratarse los síntomas ¿a alguien le extrañan los resultados? Sin tratamiento la gripe dura siete días, con tratamiento dura una semana, y con homeopatía dura unas 168 horas. Enhorabuena, hemos vuelto a demostrar que la gripe no se cura.

– Otros dos estudios mezclaban tratamientos. En un caso (sinusitis), el grupo homeopático recibía suplementos herbales e inhaladores; los grupos de control y de prueba eran distintos en tamaño, y los propios autores reconocieron que “la comparabilidad [de resultados] quedaba restringida.” Además de ello, la evaluación médica mostraba que el tratamiento convencional era superior. En el otro caso (asma), con experimento doble ciego, ambos grupos recibieron tratamiento convencional, y uno de ellos, además de ello, homeopatía. Los resultados fueron idénticos en ambos casos.

– En un estudio sobre faringitis en 53 niños, el grupo homeopático no solamente obtuvo peores resultados, sino que sufrieron mayores tasas de otitis media y otras complicaciones purulentas.

– Finalmente, un estudio de otitis, sobre 30 niños, de los que solamente uno fue tratado con antibióticos. No hay grupo con que controlarlos, y algunos de los participantes dejaron de examinarse a las dos semanas, pero como la infección acabó desapareciendo el autor reclama éxito. ¿Quieren saber qué le pasó al niño de los antibióticos? Yo también.

En cuanto a la comparación con placebos, no voy a aburrirles, pero tengo a mi lado la lista de los 16 casos que, según el Informe, se comparan favorablemente con el grupo de placebo. Cuatro de esos casos, sencillamente, no ganan. En cuanto a los otros doce, ocho muestran datos tan cercanos al placebo que no son significativos; dos arrojan posibles resultados positivos, pero tan cuidadosamente escogidos que resultan sospechosos; en uno, el tratamiento estadístico es tan desastroso que no solamente no hay forma de saber qué tratamientos recibieron los pacientes, sino que uno de cada cuatro desapareció (a juzgar por los datos finales). Y, finalmente, mi favorito: ¡un estudio realizado sobre un solo paciente! Ningún dato sobre su tratamiento o duración, pero como se tomó la medicación y se curó, el caso se convierte (cito textualmente) en “una indicación de la efectividad de la terapia.”

Lo siento, pero ese último ejemplo me impide continuar sin hacer otro chiste. Un médico le da una botella de whisky a un paciente aquejado de bronquitis, y éste se cura. El médico corre a publicar un artículo titulado “el whisky cura la bronquitis.” Luego le da una botella de whisky a un segundo enfermo de bronquitis, quien finalmente muere. El segundo artículo del médico comienza así: “nuevas investigaciones indican que el whisky cura la bronquitis en un 50% de los casos.” Sí, es un chiste. Salvo cuando lo envuelves con lenguaje técnico, lo unes a una treintena de casos de similar ralea y lo publicas.

Resumiendo, para no cansarle: si leemos de forma crítica y escéptica, los supuestamente sólidos argumentos científicos que dan validez a la homeopatía en el Informe suizo de marras se van desmontando uno a uno. No creo que a los autores les haga perder el sueño, sobre todo después de afirmar que la homeopatía no necesita pruebas científicas, pero cualquiera que se haya limitado a leer la noticia picará el anzuelo. Y eso incluye las agencias de prensa y los periódicos.

Sin embargo, el Informe no evaluaba solamente la validez científica de la homeopatía, sino también su aceptación social, coste y seguridad. En este último apartado, no se tuvieron que esforzar mucho, ya que algo que no tiene efectos primarios tampoco tiene efectos secundarios. Por supuesto, una persona sincera hubiera incluido los efectos sobre la salud de NO estar siguiendo el tratamiento médico convencional, pero quizá sea pedirles demasiado.

Lo que sí me sorprendió, y debo reconocerlo, es el resultado del apartado sobre la relación coste/beneficio. Bueno, digamos sobre el coste a secas. La primera impresión es pensar que una terapia médica basada en pastillas de azúcar y agua pura y cristalina debiera ser sensiblemente más barata que la que nos venden ahora las malvadas multinacionales farmacéuticas; y además, si los datos de diversos estudios en Alemania y Suiza son correctos, los tratamientos no convencionales implicarían menos días de baja, con el consiguiente ahorro en bajas por enfermedad y pérdida de productividad.

Sorprendentemente, los propios datos esgrimidos por los homeópatas no son concluyentes. Para entenderlo, hay que recordar que los homeópatas también cobran, y no quieren quedarse atrás respecto a sus colegas tradicionales. Además de ello, la homeopatía se presenta como una terapia complementaria, no sustitutiva, así que también habría que costear a los médicos de siempre, especialistas, clínicas de diagnóstico, etc. Y seguro que nuestros amigos de Boiron no venden al coste. A la vista de sus propios datos, seguro que no.

Con respecto al Informe, parece que no impresionó demasiado a las autoridades suizas. Como resultado de los estudios realizados, la Oficina Federal de Salud Pública decidió retirar la homeopatía de la lista de servicios cubiertos por el servicio nacional de salud. A los seguidores de la homeopatía solamente les quedó una vía: llamar a referéndum. El 17 de mayo de 2009, el soberano pueblo suizo decidió que la “medicina complementaria” sería tenida en consideración. Como resultado, el gobierno suizo decidió que a partir del 1 de enero de 2012 la homeopatía volvería ser sufragada por su sistema de salud.

Sin embargo, las leyes suizas impiden que los seguros paguen tratamientos que no cumplan medidas objetivas de eficacia. La solución de compromiso que se está siguiendo es permitir el pago a terapias alternativas, pero sólo de forma temporal, en tanto se evalúa su eficacia. El problema es que esa evaluación será hecha por los propios (llamémosles así) médicos alternativos, con métodos que, como hemos visto, distan mucho de la doctrina científica tradicional. El informe resultante será luego revisado por una institución independiente, pero siempre queda el problema de si el gobierno suizo acabará prestando oídos a la ciencia o a la política, a la verdad clínica o a presión de las urnas.

Lo veremos en 2017, cuando llegue la hora de tomar la nueva decisión. Mientras tanto, el país con mayor densidad de homeópatas del mundo continúa pagando tratamientos no convencionales, de resultados dudosos (nulos sin el efecto placebo), y sus colegas del resto del mundo se frotan las manos. En cuanto a usted, amable lector que me ha seguido hasta el final, ya sabe lo que realmente significa eso de “Informe del gobierno suizo sobre la homeopatía.” Tan sólo otro mito cazado.

1 Comentario

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AnonymousAnonymous

Si bien comparto alguna de tus razones, hay otras que no entiendo. Escribes que NADA cura la gripe y que sólo pueden tratarse los síntomas. Tu comentario revela que no eres médico, haces gala de mucha ingenuidad. Nada cura la diabetes, la hipertensión crónica, el lupus eritematoso, la soriasis, los ataques de asma, etcétera. De estas enfermedades se alivian los síntomas, bien disminuyendo sus manifestaciones o bien previniéndolos hasta cierto límite. Pedirle a la homeopatía que cure la gripe sería lo mismo que exigirle a la medicina oficial que cure la diabetes. En el caso de la diabetes la medicina oficial sólo cura el síntoma aportando insulina sintética pero el páncreas del paciente permanece disfuncional.

Saludos

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