¿Es este el principio del fin para el Ébola?

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Puede que la Humanidad reciba un gran regalo estas Navidades: un gran ensayo de una vacuna del Ébola ha demostrado su valía con un grado de eficacia inaudito.

Antes de continuar, un aviso: soy físico, no médico ni epidemiólogo. Lo que viene a continuación, por tanto, son las conclusiones de un científico no experto en la materia, y deben tomarse por lo que valen. Cometeré errores, y pido disculpas de antemano por ello. A pesar de ello creo que esta noticia es lo suficientemente importante para hablar de ella, así que allá va.

La prueba llamada Ebola ça Suffit (“Ébola, ya es suficiente”) es un ensayo clínico patrocinado por la Organización Mundial de la Salud, y los datos conocidos ahora se refieren a la llamada fase 3 (que busca evaluar la eficacia del remedio y sus efectos adversos). La vacuna usada se llama rVSV-ZEBOV, y fue inicialmente desarrollada por la agencia de salud pública de Canadá.

La vacuna pretende ayudar a frenar el contagio del Ébola mediante la llamada “vacunación en anillo,” según la cual se vacunan a un “cluster” (cúmulo) formado por las personas que han estado en contacto con el individuo infectado, y también a las personas que han estado en contacto con esas personas; es decir, es una especie de barrera que impediría la propagación del brote epidémico. Se hacen dos tipo de vacunaciones: inmediata y retrasada. La primera se hace en cuanto se confirma un caso de infección, y la segunda se administra 21 días después (ignoro el por qué, aunque imagino que se trata de probar el uso real de una vacuna en condiciones difíciles, donde la geografía impide un rápido envío de las vacunas, las comunidades están aisladas y/o los servicios médicos están al límite). Los vacunados son personas mayores de 18 años que han dado su consentimiento, por lo que no hay niños en este estudio (por problemas de posible toxicidad, supongo); se excluyen algunos grupos como mujeres embarazadas o que dan el pecho, personas inmunodeprimidas, etc.

Las pruebas preliminares, realizadas sobre una población de unos 4.000 individuos regiones de Guinea durante el período abril-julio 2015, fueron publicadas en Lancet (enlace al artículo). Durante los primeros días aparecieron casos de Ébola tanto en los individuos vacunados como en los que no. Eso podía significar, bien que la vacuna no funcionaba, bien que algunos individuos ya estaban infectados antes de haber sido vacunados (el período de incubación es de unos diez días). Para asegurarse, los investigadores descartaron a esos individuos y analizaron el número de casos de Ébola pasados 10 días.

Cuando hicieron eso, descubrieron algunos casos de infección entre los individuos que pertenecían al grupo “retrasado” (que habían sido vacunados a los 21 días). Cuando examinaron las cifras del grupo “inmediato,” correspondientes a los miembros del “cluster” que habían sido vacunados enseguida… bueno, sólo puedo imaginarme las caras de los investigadores, porque es algo que raramente se ve fuera de las películas: la tasa de infecciones fue de cero. El 100% de los individuos del “cluster” sobrevivieron.

El cien por ciento.

Las pruebas continuaron y fueron ampliadas a territorio de Sierra Leona. Vistas las buenas perspectivas del estudio preliminar, se autorizó la extensión del ensayo a cierto número de niños de entre 6 y 17 años. Los resultados definitivos han sido publicados recientemente en Lancet (enlace al artículo). Como el New York Times ha recogido la noticia, imagino que hoy mismo o mañana será portada en toda la prensa, incluida la española. Los resultados se repitieron, demostrando tanto la validez del método de vacunación en anillo como la eficacia de la vacuna: 100%

El cien por ciento.

Por supuesto, ni siquiera esta nueva vacuna es perfecta. Algo más de la mitad de participantes en el estudio informaron de efectos secundarios como fatiga, dolores musculares y de cabeza; un 1.2% de los casos se consideraron severos. Tampoco está demostrada su eficacia como protección a largo plazo, y parece que ni siquiera sirve para todas las cepas de Ébola. Aun así, el éxito de esta vacuna parece fuera de duda.

A estas alturas temo que mi ignorancia epidemiológica me haya hecho caer en un error de apreciación, así que espero que otros puedan escribir con más conocimiento de causa. Pero si esto se confirma, si realmente tenemos un arma eficaz contra el Ébola.

¿Y ahora qué?

El período para “licenciar” la vacuna y hacerla de uso médico oficial no ha terminado, pero mientras tanto se están preparando dosis para ser usadas si aparece un nuevo brote de Ébola. Ya a comienzos de 2006, y ante las buenas perspectivas del estudio preliminar, GAVI proporcionó más de cinco millones de dólares a la empresa Merck para fabricar 300.000 dosis de emergencia, y ha aprobado un plan de más de 300 millones de dólares para fabricarlas en el futuro.

Por cierto, para aquellos que crean que esto es un movimiento de las malvadas multinacionales farmacéuticas para hacerse de oro, sepan que GAVI (the Global Vaccine Alliance) es una asociación de entidades públicas y privadas que incluye la OMS, UNICEF, diversos fabricantes de vacunas… y la Fundación de Bill y Melissa Gates, cuyas contribuciones a causas benéficas se miden en decenas de miles de millones de dólares.

Casualmente, hoy 23 de diciembre se conoce en España como “el día de la salud” porque es el día después del mayor sorteo de lotería del país, y cuando a uno no le toca inevitablemente se consuela con aquello de “bueno, nos queda la salud.” Pues hoy es, literalmente, el día de la salud para millones de personas. Todos hemos visto cómo 2016 ha resultado ser un año horroroso en muchos aspectos; menos mal que, por fin, nos llega una buena noticia.

Feliz Navidad


5 Comentarios

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YeilYeil

21 días si mal no recuerdo era el período de incubación máximo del ébola.

Lo hicieron así porque no es ético dejar a gente sin tratamiento si crees que este puede funcionar, incluso si todavía no ha demostrado que funciona. Es el mismo motivo por el que cuando vieron que la vacuna funcionaba bien se pasó a vacunar a todo el mundo inmediatamente sin esperar 21 días, los ensayos clínicos que funcionan muy bien suelen no completarse por temas éticos, lo cual es un pequeño paso atrás para el conocimiento pero un gran paso adelante por las vidas que se consigue salvar de quedarse sin tratamiento.

Por otro lado, no me inspiran confianza esos intervalos de confianza (valga la rebuznancia), con un intervalo de 68,9 a 100 y de 79,3 a 100 (porque encima dan dos valores distintos). No es lo que yo identifico con un éxito del 100%, es más bien lo que suele pasar cuando un medicamento funciona muy bien en ciertos subgrupos y no hace nada en otros.

YeilYeil

Supongo que será por esto:
“Similar to the interim analysis, if no cases of Ebola virus disease occurred in one group, we derived a 95% CI for the vaccine eff ect by fi tting a β-binomial distribution to the cluster-level numerators and denominators and used an inverted likelihood ratio test to identify the lower bound for vaccine eff ect. For comparisons in which cases of Ebola virus disease occurred in both groups, we fi tted a Cox proportional hazards model using a cluster-level frailty term to adjust for clustering within rings.11,17 We used Fisher’s exact test to compare the proportions of clusters with at least one event across the two trial groups. The primary analysis was per protocol. ”

Yo siempre trabajo utilizando las personas como unidad, aquí han utilizado como unidad los clusters así que no entiendo muy bien como han analizado los datos.

FaradayFaraday

Cuidado con el 100%, tomado de http://www.virology.ws/ feed del 2015

“The press has widely reported that the vaccine was ‘100% protective’. This outcome sounds much better than is represented by the data, so let’s look at the numbers.

Zero cases of Ebolavirus disease were observed in 2,014 immediately vaccinated people, while 16 cases were identified in those given delayed vaccine (n=2,380). These numbers were used to calculate the vaccine efficacy of 100%. While statistically significant, the numbers are small.

More telling are the results obtained when we consider all individuals eligible for immunization, not just those who were immunized (some were excluded for a variety of reasons). Of 4,123 eligible individuals, 2,014 were immunized as noted above, but 2,109 did not receive vaccine. Eight cases of Ebola virus disease were noted in the non-immunized population. This number is small, a consequence of the fact that the outbreak is waning.

On the basis of these interim results, the data and safety monitoring board decided that the trial should continue. However because the board felt that the vaccine is a success, they decided to curtail randomization of subjects into immediately vaccinated and delayed vaccinated groups. Now all contacts and contacts-of-contacts will immediately receive vaccine. [Ojo] As a consequence of this change, it will not be possible to improve the accuracy of vaccine efficacy. For example, when many more individuals are immunized in the future, many fewer that 100% might be protected from disease.”

Arturo Quirantes

El penúltimo párrafo habla de éxito parcial, pero incluyen personas no vacunadas. Yo parto del supuesto que el éxito hay que medirlo en las personas que sí se han vacunado; otra cosa es la protección general del grupo

YeilYeil

Depende, eso sería un análisis por protocolo, que es correcto pero tiene un problema, se carga la aleatorización.

Ahora está más en boga el análisis por intención de tratar, que como su nombre indica, incluye a las personas en uno u otro grupo según fueron incluidos en el estudio tras la aleatorización, aunque desaparezcan del estudio o incluso se tomen el medicamento contrario al grupo al que habían sido asignados. Esto tiene varias ventajas: mantiene la aleatorización intacta, ofrece resultados más cercanos a la realidad clínica (hay pacientes que no siguen el tratamiento o incluso se acaban tomando lo que les parece) y resultado de esto, porque en general tiende a reducir la efectividad, los resultados con este tipo de análisis es más difícil que se deban a una fluctuación estadística.

No todo es perfecto, un número tan grande de dropouts es bastante difícil de asumir también mediante este tipo de análisis. Lo que pasa es que en el análisis por protocolo es muy importante saber por qué el paciente abandonó el estudio y en el ITT no es algo tan crítico.

En general hay que desconfiar de los resultados con 100% de efectividad, de hecho en muchos metanálisis directamente descartan los artículos con un 100% de supervivencia, porque ciertos cálculos matemáticos no convergen si un grupo tiene 0 casos y no sirven para estimar.

Este podría ser uno de ellos, por tener unos intervalos de confianza tan amplios.

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